黨的二十大開啟了新時代中國式現代化建設新的征程。醫療保障和服務現代化，是中國式現代化建設的重要內容，本文從政策、醫院、醫生、患者等方面著手，以我縣為例探討縣域醫療保障服務的現狀、問題和對策，以期對提高新時代縣域醫療保障服務的質量和效率，滿足群眾對醫療保障服務的需求有所裨益。

一、縣域醫療能力建設情況

1.縣域醫療資源整合情況。我縣立足優化醫療資源配置，形成了“一主引領、四點支撐”，即以縣城為中心，寶豐、秦古、溢水、官渡四點支撐的醫療資源布局。依托區域分級診療系統，醫防協同管理機制不斷健全，縣衛健局設立公共衛生總師，局黨組成員兼任縣疾病預防控制中心主任，縣疾控中心、縣人民醫院、縣婦幼保健院、縣中醫醫院、縣精神病醫院分別配備1名公共衛生首席專家，17個鄉鎮衛生院分別配備1名公共衛生責任醫師。4家縣直醫療機構和17家鄉鎮衛生院設置公共衛生科，配備公共衛生醫師135人，為保障人民群眾生命安全和身體健康提供了堅強后盾。

2.醫療體系建設提檔升級情況。2020年以來，我縣累計爭取抗疫特別國債項目15個、資金1.81億元，目前已開工15個，竣工15個。投資4.71億元建成縣人民醫院內科醫技樓及附屬工程、縣傳染病救治中心和縣第二人民醫院；縣人民醫院投資3600萬元改建傳染病區，新建負壓病房30間，配備床位60張；總投資1600萬元，建設總面積8993平方米的鄉鎮衛生院發熱門診，已全部投入使用。配置大型移動醫療服務車4臺，為鄉鎮衛生院配置公共衛生服務車17臺，配備鄉、村健康智能服務包263個；為16家鄉鎮衛生院配備了生化分析儀、DR、彩超等數字化醫療設備；為8家鄉鎮衛生院和縣疾控中心配備了肺功能儀。依托市三級醫院對口幫扶，加大對縣域醫共體內薄弱專科建設力度。國藥東風總醫院、市人民醫院常年派駐專家幫扶縣中醫醫院、縣第二人民醫院、秦古鎮、得勝鎮中心衛生院等專病專科建設。縣人民醫院、縣婦幼保健院、縣中醫院派出專家支援擂鼓、樓臺、深河、柳林等鄉鎮衛生院臨床科室的發展，全縣基層醫療服務能力得到有效提升。

3.人才隊伍建設情況。三年來，不斷強化醫療衛生人才隊伍建設，通過公開招錄方式補充醫護人員145名，通過綠色通道引進6名全日制碩士研究生，與本科畢業免費醫學生簽訂服務協議11人，公開招聘特設崗位全科醫生9名，與51名學生簽訂了《大學生鄉村醫生定向培養就業協議書》。落實鄉鎮衛生院骨干人員特崗津貼、大學生補助資金，保障職工進修培訓、輪崗輪休、工資福利等方式方法關愛基層醫務人員。建立人員合理流動機制，創新縣域醫共體內醫療機構之間的雙向流動、輪崗交流工作機制，鼓勵縣級醫療機構人員到基層執業，落實職稱晉升前下派服務制度。有效提升村醫隊伍服務能力，對68名取得執業（助理）醫師資格的鄉村醫生實行“鄉聘村用”。按照轄區人口的1.4‰測算，足額核定鄉鎮衛生院人員649人。同時印發《竹山縣鄉村醫生基本養老保障實施方案》，將全縣455名離崗村醫、181名在崗村醫納入養老保障范圍內，共兌現村醫養老補貼580余萬元，穩定了鄉村醫生隊伍，筑牢了基層衛生服務網點。

4.醫療衛生服務信息化建設情況。為縣、鄉、村統一安裝基層HIS系統，實現藥品一體化管理，信息管理系統（HIS）應用率達100%；建成區域PACS、區域超聲、區域心電、區域LIS、區域分級診療五大共享中心，16家鄉鎮衛生院全部接入應用，并與市人民醫院、國藥東風醫院、協和醫院等上級醫療機構對接，實現了遠程診斷資源共享；為鄉鎮配備掃碼槍，配備平板電腦；縣、鄉、村三級公衛人員通過4G專網，將公共衛生服務輔檢數據自動同步到公衛信息系統，免去輔檢信息人工錄入環節，切實為基層減負。

5.基本醫療保險全覆蓋情況。我縣完成了2023年五保、低保、失能殘疾人、計生特困家庭對象資助參保工作，全縣30737名農村低收入人口、118466名穩定脫貧人口實現基本醫保全覆蓋。

6.差異化參保資助情況。2023年醫保、財政部門積極籌集資金1730.57萬元，通過“特殊身份優先級、直接抵扣資助”和“先全額繳費、后一卡通撥付”兩種方式，對特困供養人員等特殊對象17494人、低保對象12110人、監測“三類”對象6287人、穩定脫貧人口106889人落實了參保資助。

7.醫療保險待遇落實情況。認真執行一級、二級、三級定點醫療機構起付線分別為200元、500元、1000元，報銷比例分別為85%、75%、65%，年度封頂線10萬元的全市統一標準，取消精準扶貧對象減免起付線、提高報銷比例和封頂線的傾斜性政策。經城鄉居民基本醫保報銷后，個人自付部分超過1.2萬元的，進入大病保險;1.2萬-3萬元，報銷60%；3萬-10萬元的，報銷65%；10萬元以上報銷75%；年度最高自付額度為30萬元。全縣農村低收入人口2023年1-3月份享受住院報銷4194人次，發生總費用2155.7萬元，政策范圍內費用1955.95元，報銷1768.01萬元（其中基本醫保1314.83萬元，補充醫療保險報銷66.52萬元，醫療救助386.66萬元），醫院承擔33.11萬元，政策范圍內報銷比90.39％；享受門診慢特病報銷4731人次，發生總費用339.38萬元，政策范圍內費用307.97萬元，報銷274.35萬元（其中基本醫保236.76萬元，補充醫療保險報銷3.15萬元，醫療救助34.44萬元），政策范圍內報銷比89.08％；享受門診統籌報銷14028人次，發生總費用189.26萬元，政策范圍內費用173.57萬元，統籌基金支付83.71萬元。

8.醫療救助與臨時救助兜底情況。2023年一季度，竹山縣醫療救助支出300余萬元。下撥各鄉鎮臨時救助備用金166萬元，累計實施臨時救助1232人次，發放資金225.8萬元。

9.防返貧監測情況。本著盡力而為、量力而行的原則，對因發生高額醫療費用導致家庭生活出現嚴重困難的，經鄉村振興、民政部門認定為農村低收入人口的，縣醫保局動態做好標識、審核，縣財政局按規定撥付醫療救助資金，切實發揮醫療保障防止因病返貧致貧作用。2023年已受理依申請救助45人，救助金額42.65萬元。

二、存在的問題

1.醫保政策宣傳廣度和深度還不夠。2023年新政策實施以來，雖然通過入戶宣講、發放宣傳折頁、更換展板等多種形式宣傳政策，但仍然存在少數參保群眾、鄉村干部和醫務人員對醫保政策掌握不夠精準的情況，醫保政策宣傳廣度和深度還不夠。

2.落實分級診療制度存在一定的差距。由于鄉村基層醫療機構受人才、專業技術等制約，工作重心主要在基本公共衛生服務上，醫共體功能作用未充分發揮，與群眾健康需求有較大的差距；加之分級診療政策宣傳不深入，部分群眾對分級診療不支持不理解，有盲目就醫現象，加上村級醫療機構人才梯隊建設斷檔，村醫老齡化情況突出，導致少數行政村出現“空白”村衛生室現象，據統計全縣有46家村衛生室因無村醫或者村醫年齡大不會使用電腦未開展門診統籌業務，村衛生室普遍存在基本藥品不夠用、低價藥品買不到的問題，常見病、多發病就到市級大醫院就診，增加了患者負擔。

3.醫療衛生服務能力和水平有限。公共衛生體系還不夠健全，醫防協同長效機制還未完全建立，應急處置能力還較為薄弱；人民群眾日益增長的醫療健康需求，與健康供給不平衡不充分發展之間的矛盾還沒有完全化解；醫療衛生人才引進難、培養難、留住難等問題依然存在，醫療機構發展動力不足，重點學科建設仍需加強，醫療服務能力和服務水平有待進一步提升；醫療機構對內挖潛、對外突圍、對上爭取項目和資金十分困難，可持續發展空間有限。

三、對策和建議

1.持續加強政策宣傳。以“加強能力作風建設”為契機，加大對醫保政策培訓學習力度，確保駐村干部、定點醫藥機構醫務人員人人熟知政策，正確宣傳解釋政策。同時，拓展宣傳渠道，創新宣傳方式，提升醫保宣傳工作的廣度和深度，穩步提高群眾對醫保政策知曉率。

2.提升基層醫療衛生機構服務能力。引導醫療衛生資源下沉，促進城鄉醫療資源均衡。特別是要補齊“空白”村衛生室短板，在基本藥物保障上下功夫，解決群眾日益增長的健康需求矛盾。

3.完善調整分級診療方案。適時調整更符合我縣實際的分級診療方案，督促縣內各定點醫療機構嚴格遵循基層首診、逐級轉診的原則，引導居民合理診療，促進有序就醫。

4.進一步加大人才引進力度。完善基層醫療機構人才引進措施，從生源培育、基層醫療醫務人員補充、高校招聘、公開招錄等方面，加大引進力度，暢通人才引進“綠色通道”。強化上級醫療機構對口支援機制，通過分期分批派基層醫生到上級醫院進修、培訓，參加學術活動、交流會和專家講座等方式，全面提高專業人才的能力，提升醫療服務質量。

5.在政策和資金投入上加大對基層醫療機構的支持。有效提升醫務人員薪資待遇，健全設備設施，改善就醫環境，加強重點專科建設和學科帶頭人培養。

6.強化部門聯動合作，推進好醫共體建設。竹山縣醫共體建設是中央級深化行政體制改革試點項目，是放、管、服的深度探索，涉及各方既得利益的深刻調整，需大刀闊斧，大力邁進，更需要各個部門通力協作，共同努力。（縣財政局 孫鵬）